案情:2012年9月1日,原告王某所在学校投保学生综合保障计划D保险,保险期限为2012年9月1日至2013年3月3日。合同约定:自保险合同生效之日起60天后(续保除外),被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗,对其每次住院期间发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理其必需的医疗费用,本公司按约定比例给付疾病住院保险金。住院医疗保险金额为60000元,其中1000至5000元部分按65%比例给付。2012年9月26日,原告王某因病住院治疗1727.02元(门诊花费141元+住院费用1586.02元)。原告的家人多次与学校和保险公司协商未果。现要求被告保险公司按照合同约定给付原告医疗费2000元。针对原告主张能否支持,合议庭形成两种意见。
评析:
第一种意见:原告主张不应得到支持。原告的医疗费发生在保险合同约定的观察期内,况且,保险公司已经向原告明确告知,因此,原告的诉请不应得到支持。
第二种意见: 原、被告之间保险合同系双方真实表示,且不违反法律、法规的禁止性规定,该合同合法、有效。原告在保险期限因病住院治疗,保险公司应按合同约定的65%比例进行给付1122.56元(1727.02元×65%),应判决被告保险公司给付原告王某保险金1122.56元。所谓“观察期”,也称“等待期”,指保险公司在审核被保险人各项资料,接受投保、订立保险合同后,还要经过一个合理期限,才对约定的保险事故受理理赔。被告辩称“保险签订后60天为观察期,在观察期内发生保险事故不予理赔”,合同中约定属格式条款,意在免除保险公司的保险责任,且被告未举证证明对原告尽到明确告知义务。此外根据《保险法》规定,当保险人和被保险人就保险合同条款发生争议时,法院应当作出有利于被保险人的解释。因此该免责条款无法律效力。